Роботизированное эндопротезирование показало высокую точность при тяжёлой вальгусной деформации колена
24 августа в Journal of Robotic Surgery опубликован систематический обзор роботизированного тотального эндопротезирования коленного сустава у пациентов с фиксированной вальгусной деформацией.
Это одна из наиболее технически сложных ситуаций в TKA. При выраженном вальгусе хирург сталкивается не только с изменённой костной анатомией, но и с дисбалансом мягких тканей: латеральные структуры могут быть контрактурны, а медиальная коллатеральная связка — растянута.
В обзор вошли 13 исследований и в общей сложности 1787 роботизированных операций.
Авторы обнаружили, что роботизированные системы позволяли воспроизводимо восстанавливать корональное выравнивание. Среднее послеоперационное отклонение от хирургических целей составляло примерно 1–3°, а доля выраженных отклонений в роботизированных группах была менее 20%, тогда как в некоторых группах традиционной хирургии достигала 42,3%.
Особенно интересны результаты при функциональном выравнивании. В соответствующих исследованиях удалось обойтись без ручного релиза мягких тканей, тогда как при механическом выравнивании селективные латеральные релизы требовались в 38,5–71,4% случаев.
Это не означает, что робот автоматически устраняет необходимость релизов у каждого пациента с вальгусной деформацией. Однако возможность в реальном времени оценивать суставные промежутки и корректировать положение компонентов позволяет искать баланс между костными резекциями и сохранением мягких тканей.
Авторы оценивают роботизированную TKA как точный и безопасный инструмент для работы со сложным вальгусным коленом, но уровень доказательности пока остаётся ограниченным — большинство включённых исследований были наблюдательными.
Чем дольше используется жгут при эндопротезировании колена, тем сильнее раннее торможение квадрицепса
24 августа в The Journal of Arthroplasty опубликовано исследование влияния использования хирургического жгута на раннюю функцию четырёхглавой мышцы после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава.
После TKA пациенты нередко сталкиваются не просто со слабостью мышцы, а с так называемым артрогенным мышечным торможением: нервная система временно не позволяет полноценно активировать квадрицепс даже при сохранённой мышечной ткани.
Авторы оценили связь между использованием жгута и выраженностью этого состояния после операции.
Исследование выявило независимую связь между применением жгута и ранним торможением квадрицепса. Причём наблюдался дозозависимый эффект: увеличение продолжительности использования жгута сопровождалось более выраженным нарушением активации мышцы.
Это важный результат для протоколов ускоренного восстановления. Возможность рано активировать квадрицепс влияет на устойчивость коленного сустава, ходьбу, выполнение упражнений и способность пациента быстрее вернуться к самостоятельному передвижению.
Работа не означает, что от жгута необходимо отказаться во всех операциях. Его использование может иметь хирургические преимущества в конкретной ситуации. Но продолжительность применения становится ещё одним параметром, который необходимо учитывать при стремлении к максимально раннему функциональному восстановлению.
Даже остеопения повышает риск повторной операции после эндопротезирования
Ещё одна важная работа опубликована 24 августа в The Journal of Arthroplasty. Исследователи оценили связь плотности костной ткани с осложнениями после первичного эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.
В исследование включили 3302 пациента: 1111 после THA и 2191 после TKA.
Результаты показали последовательное увеличение риска по мере снижения минеральной плотности кости.
После эндопротезирования тазобедренного сустава частота повторных операций в течение двух лет составляла:
0,4% при нормальной плотности кости,
4,4% при остеопении,
6,8% при остеопорозе.
После эндопротезирования коленного сустава показатели составляли соответственно:
0,3%,
1,7%,
3,5%.
После статистической коррекции и остеопения, и остеопороз независимо ассоциировались с повышенной вероятностью повторной операции. Аналогичная ступенчатая зависимость наблюдалась для перипротезных переломов, инфекции, повторной госпитализации и смертности.
Практически особенно важно, что повышенный риск начинается не только при диагностированном остеопорозе. Остеопения оказалась промежуточным состоянием риска, которое также заслуживает внимания при подготовке пациента к операции.
Ревизионное эндопротезирование постепенно переходит к ранней выписке — но далеко не для каждого пациента
24 августа в The Journal of Arthroplasty опубликованы систематический обзор и объединённый количественный анализ ранней выписки после ревизионного эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.
Первичное эндопротезирование во многих странах всё чаще проводится с короткой госпитализацией. Однако ревизионная операция принципиально сложнее: возможны костные дефекты, необходимость замены нескольких компонентов, большая кровопотеря и более высокий риск осложнений.
Авторы проанализировали 14 исследований, 11 из которых вошли в количественный анализ.
Выяснилось, что пациенты, которых отбирали для амбулаторной или ускоренной ревизионной TKA, в среднем были здоровее: имели меньший индекс массы тела, меньшую сопутствующую нагрузку и значительно чаще относились к классам ASA I–II.
Кроме того, им чаще выполняли относительно менее сложные ревизионные вмешательства, например замену полиэтиленового вкладыша.
Поэтому главный вывод работы заключается не в том, что любую ревизию можно безопасно выполнять с быстрой выпиской. Скорее, у тщательно отобранных пациентов после определённых ревизионных вмешательств ускоренный путь восстановления может быть безопасным.
Ключевым остаётся правильный отбор пациента, а не стремление сократить госпитализацию любой ценой.
Беременность и естественные роды после эндопротезирования тазобедренного сустава в большинстве случаев возможны
25 августа в The Journal of Arthroplasty опубликовано одно из крупнейших исследований беременности, родов и сексуальной активности у молодых женщин после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
В исследовании участвовали 132 женщины, которым THA была выполнена в возрасте от 14 до 44 лет. В общей сложности анализ охватывал 168 эндопротезированных суставов и 188 беременностей.
После эндопротезирования произошло 87 беременностей у 51 женщины.
Среди первых беременностей после THA 61% завершились естественными родами, а 39% — кесаревым сечением. Боль со стороны эндопротезированного тазобедренного сустава во время беременности отмечали некоторые пациентки, однако результаты в целом поддерживают возможность вагинальных родов после THA.
Исследователи также изучили вопрос, который редко обсуждается при подготовке молодых пациентов к операции, — сексуальную функцию.
До эндопротезирования 81% сексуально активных участниц сообщали о связанных с тазобедренным суставом проблемах. После операции 48% отмечали повышение удовлетворённости сексуальной жизнью, прежде всего благодаря уменьшению боли и улучшению подвижности.
Работа подчёркивает, что при эндопротезировании у молодых женщин необходимо обсуждать не только срок службы импланта и физическую активность, но также беременность, роды и качество интимной жизни.
Исследования роботизированного эндопротезирования тазобедренного сустава всё больше смещаются от точности к клиническим результатам
29 августа в Journal of Robotic Surgery опубликован библиометрический анализ 100 наиболее цитируемых работ по роботизированному тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава.
Это не клиническое исследование эффективности конкретного робота, а анализ того, как развивалась сама научная область.
Авторы показали, что среди наиболее значимых направлений исследований роботизированной THA находятся точность операции, навигация, клинические результаты и риски процедуры. Наибольший вклад в литературу внесли исследовательские группы из США, далее следовали Китай и Великобритания.
Среди основных журналов, формировавших доказательную базу, оказались The Journal of Arthroplasty, Clinical Orthopaedics and Related Research и The Bone & Joint Journal.
Для развития роботизированной хирургии это показательная тенденция. Первые поколения исследований в значительной степени отвечали на вопрос, способен ли робот точнее позиционировать компоненты. По мере накопления данных основной вопрос становится сложнее: какая часть этой дополнительной точности действительно влияет на функцию, осложнения, долговечность импланта и качество жизни пациента?
Именно переход от доказательства технической возможности к доказательству клинической ценности становится следующим этапом исследований роботизированного эндопротезирования.
Мнение врача
Сулумов Заур Рамзанович
Врач высшей квалификационной категории, руководитель подразделения роботизированного эндопротезирования, один из ведущих специалистов России по роботизированному эндопротезированию с использованием робота MAKO, первый специалист, серийно внедривший сочетание доступа Рёттингера и роботизированной системы в России.
Для меня наиболее интересная публикация этой недели — систематический обзор роботизированного эндопротезирования при выраженной вальгусной деформации коленного сустава.
Именно в сложной анатомии особенно хорошо видно, зачем хирургу может быть нужна роботизированная система. Если колено относительно стандартное, опытный хирург способен получить хороший результат и традиционными инструментами. Но при выраженной деформации нам необходимо решить одновременно несколько задач: определить оптимальное положение компонентов, восстановить ось, оценить натяжение связок и при этом по возможности не выполнять лишние релизы мягких тканей.
Интересно, что при функциональном выравнивании в работах, включённых в обзор, удавалось значительно уменьшить необходимость ручных релизов. Для меня это важный момент. Цель операции — не просто получить красивую прямую линию на рентгенограмме, а создать стабильный и функциональный сустав, сохранив собственные ткани пациента там, где это возможно.
Работа о жгуте также напрямую связана с тем, что пациент ощущает уже в первые часы после операции. Мы много говорим о ранней активизации после эндопротезирования, но она зависит не только от импланта и точности его установки. Состояние квадрицепса, контроль боли, хирургическая травма и протокол восстановления имеют огромное значение. Если продолжительность использования жгута действительно влияет на способность рано активировать мышцу, это необходимо учитывать при совершенствовании хирургического протокола.
Не менее важна работа по плотности костной ткани. Особенно интересно, что повышение риска начинается уже на стадии остеопении, а не только при выраженном остеопорозе. Качество кости влияет на фиксацию компонентов и риск перипротезного перелома, поэтому оценка костной ткани должна быть частью общей подготовки пациента к эндопротезированию, особенно в старших возрастных группах.
Исследование ранней выписки после ревизионных операций хорошо демонстрирует ещё один принцип: ускоренное восстановление не должно становиться соревнованием за минимальное количество дней в клинике. Один пациент после относительно небольшой ревизии действительно может быстро вернуться домой, другому после сложной реконструкции требуется значительно более длительное наблюдение.
В целом исследования последних недель показывают важный этап развития эндопротезирования. Мы уже достаточно хорошо научились повышать техническую точность операций. Следующая задача — использовать эту точность индивидуально: понимать анатомию конкретного пациента, состояние его связок и костной ткани, минимизировать хирургическую травму и строить восстановление вокруг его реальных возможностей.
Именно в этом я вижу основную ценность современных технологий, включая роботизированные системы: не заменить хирурга, а дать ему больше объективной информации и инструментов для реализации персонализированного плана операции
