Частичная замена колена связана с меньшей болью и меньшей потребностью в опиоидных обезболивающих
11 сентября в Arthroplasty Today опубликовано крупное ретроспективное исследование, в котором сравнили восстановление после медиального одномыщелкового и тотального эндопротезирования коленного сустава.
Авторы проанализировали данные 9595 коленных суставов. Основное внимание уделялось послеоперационной боли и назначению опиоидных обезболивающих.
Одномыщелковое эндопротезирование применяется не при любом артрозе. Оно подходит пациентам, у которых поражение преимущественно ограничено одним отделом коленного сустава и сохранены структуры, позволяющие оставить значительную часть собственного сустава.
Исследование показало, что медиальное одномыщелковое эндопротезирование ассоциировалось с меньшей послеоперационной болью и меньшей потребностью в назначении опиоидов по сравнению с тотальной заменой коленного сустава.
Результат хорошо объясняется самой концепцией операции: при UKA сохраняется больше собственной костной ткани и структур колена. Однако исследование ретроспективное, а пациенты, которым подходят UKA и TKA, изначально могут существенно различаться. Поэтому результаты нельзя трактовать как доказательство того, что частичное эндопротезирование «лучше» тотального для всех пациентов.
Главный вопрос остаётся прежним — правильный выбор показаний. Если артроз распространяется на несколько отделов сустава, попытка сохранить его часть только ради менее объёмной операции может быть неоправданной.
Препараты GLP-1 перед эндопротезированием тазобедренного сустава не увеличили риск механических осложнений
11 сентября в Hip International опубликовано исследование пациентов, получавших агонисты рецепторов GLP-1 перед тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава.
Эта группа препаратов сегодня широко применяется при сахарном диабете 2-го типа и для снижения массы тела, поэтому хирурги всё чаще сталкиваются с пациентами, принимающими их перед эндопротезированием.
После сопоставления групп по исходным характеристикам исследователи получили две когорты по 1262 пациента.
У пациентов, принимавших GLP-1, в течение первых 90 дней была ниже частота тромбоза глубоких вен — 1,6% против 3,0%, а повторной госпитализации — 1,1% против 2,8%. При этом существенных различий по другим ранним осложнениям обнаружено не было.
Особенно важно, что в сроки до пяти лет авторы не обнаружили увеличения риска перипротезной инфекции, вывиха, асептического расшатывания, перипротезного перелома или ревизионной операции.
Однако исследование наблюдательное, поэтому делать вывод о том, что GLP-1 непосредственно защищают от тромбоза после эндопротезирования, нельзя. Сами авторы подчёркивают необходимость проспективных исследований.
Для ортопедии эта тема будет становиться всё актуальнее: подготовка пациента к замене сустава всё чаще включает не только оценку самого сустава, но и коррекцию массы тела, диабета и других метаболических факторов.
458 операций позволили оценить реальные результаты анатомического эндопротезирования плечевого сустава
10 сентября в International Orthopaedics опубликована серия из 458 последовательных анатомических эндопротезирований плечевого сустава, выполненных одним хирургом.
Анатомический эндопротез стремится максимально воспроизвести естественную конструкцию плечевого сустава: головка плечевой кости заменяется искусственной головкой, а суставная поверхность лопатки — соответствующим компонентом.
Но для успешной работы такой конструкции принципиальное значение имеет состояние вращательной манжеты. Именно поэтому анатомическое и реверсивное эндопротезирование плеча нельзя рассматривать просто как два взаимозаменяемых варианта одной операции.
Большая последовательная серия пациентов позволяет оценить результаты метода в реальной практике одного специализированного хирурга и проследить осложнения и причины неудовлетворительного результата.
Работа ещё раз подчёркивает значение правильного отбора пациентов: выбор типа плечевого эндопротеза зависит не только от возраста или выраженности артроза, но и от состояния вращательной манжеты, костной ткани, анатомии сустава и функциональных требований пациента.
Когда лучше оперировать переднюю крестообразную связку?
11 сентября в Journal of ISAKOS опубликован систематический обзор, посвящённый срокам реконструкции передней крестообразной связки и их связи с дополнительными внутрисуставными повреждениями и результатами лечения.
После разрыва ПКС перед хирургом и пациентом часто возникает вопрос: необходимо ли выполнять операцию максимально быстро или можно сначала восстановить движения, уменьшить отёк и подготовить мышцы?
Слишком упрощённого ответа здесь нет. Решение зависит от характера нестабильности, уровня активности пациента, состояния менисков и хряща и возможности безопасно контролировать колено до операции.
Один из важных вопросов — вероятность дополнительных повреждений при сохраняющейся нестабильности. Повторные эпизоды «подворачивания» колена потенциально могут сопровождаться вторичными повреждениями менисков и суставного хряща.
С другой стороны, подготовленное к операции колено с восстановленным объёмом движений и контролируемым воспалением также имеет значение для последующей реабилитации.
Поэтому современная стратегия всё меньше сводится к правилу «чем раньше, тем лучше». Важнее определить оптимальное хирургическое окно для конкретного пациента и не допустить повторных эпизодов нестабильности во время ожидания операции.
Дополнительную латеральную стабилизацию при реконструкции ПКС сравнили с изолированной операцией
12 сентября в Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy опубликовано исследование результатов реконструкции передней крестообразной связки с дополнительным латеральным внесуставным тенодезом и без него.
Латеральный внесуставной тенодез — дополнительная процедура, предназначенная прежде всего для уменьшения вращательной нестабильности колена и снижения нагрузки на реконструированную ПКС.
Особенно активно такой подход обсуждается у молодых спортсменов, пациентов с выраженным pivot shift, при повторной реконструкции ПКС и в других ситуациях с повышенным риском повторного разрыва.
Авторы использовали сопоставление пациентов по исходным характеристикам, чтобы сделать сравниваемые группы максимально похожими.
Исследование важно в контексте изменения самого подхода к хирургии ПКС. Сегодня вопрос всё чаще заключается не просто в том, как восстановить повреждённую связку, а в том, какому пациенту одной реконструкции ПКС достаточно, а кому необходима дополнительная стабилизация.
В эту же неделю был опубликован международный экспертный консенсус, в котором ревизионная операция, выраженный pivot shift и участие в высокорисковых видах спорта с поворотными движениями названы среди основных ситуаций, когда следует рассматривать латеральные дополнительные процедуры.
Индивидуальный 3D-печатный таранный имплант позволяет сохранить движение в крайне сложных случаях
10 сентября в Foot & Ankle International опубликованы результаты необычной реконструктивной операции: сочетания тотального эндопротезирования голеностопного сустава с индивидуальным 3D-печатным тотальным протезом таранной кости.
Метод рассматривается для крайне сложных ситуаций — в частности, после неудачного предыдущего эндопротезирования голеностопного сустава или при тяжёлом аваскулярном некрозе таранной кости.
Традиционно при выраженной потере костной ткани одним из вариантов спасительной операции может становиться артродез — создание неподвижного соединения. Он способен решить проблему боли и нестабильности, но ценой ограничения движения.
Индивидуальный имплант создаётся по данным визуализации конкретного пациента и позволяет заменить практически всю разрушенную таранную кость. В сочетании с компонентами эндопротеза это даёт возможность попытаться сохранить движение в голеностопном суставе.
Подобные технологии особенно интересны как пример развития персонализированной ортопедии: вместо стандартного импланта хирург получает конструкцию, созданную под конкретный костный дефект.
Но пока речь идёт о специализированной спасительной операции для тщательно отобранных пациентов. Для оценки долговечности таких конструкций необходимы более крупные исследования и длительное наблюдение.
Мнение врача
Сулумов Заур Рамзанович
Врач высшей квалификационной категории, руководитель подразделения роботизированного эндопротезирования, один из ведущих специалистов России по роботизированному эндопротезированию с использованием робота MAKO, первый специалист, серийно внедривший сочетание доступа Рёттингера и роботизированной системы в России.
Исследования этой недели объединяет одна важная идея — объём операции должен соответствовать конкретной проблеме пациента.
Хороший пример — одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава. Если артроз действительно изолирован в одном отделе и остальные структуры позволяют сохранить собственный сустав, частичная замена может быть менее травматичной операцией. Большое исследование почти 9600 коленных суставов показывает меньшую боль и меньшую потребность в опиоидных обезболивающих после такой операции.
Но эти результаты нельзя превращать в правило, что частичный эндопротез лучше тотального. Если заболевание уже затрагивает несколько отделов колена, показания меняются. В эндопротезировании одна из главных задач хирурга — не выполнить минимально возможную операцию, а выполнить именно тот объём, который необходим конкретному пациенту.
Интересна и работа по эндопротезированию тазобедренного сустава у пациентов, принимающих препараты GLP-1. Сегодня мы всё чаще рассматриваем подготовку к операции гораздо шире самого сустава. Масса тела, сахарный диабет, сердечно-сосудистые риски, состояние костной ткани — всё это может влиять на восстановление. Но пока это наблюдательные данные, поэтому делать вывод о самостоятельном защитном эффекте препаратов было бы преждевременно.
Две работы по передней крестообразной связке показывают ту же тенденцию к индивидуализации. Не каждому пациенту необходимо одинаковое время до операции и не каждому требуется дополнительная латеральная стабилизация. Молодой спортсмен с выраженной вращательной нестабильностью и человек с меньшей физической нагрузкой — это разные клинические ситуации.
Наконец, индивидуальный 3D-печатный протез таранной кости показывает, насколько далеко сегодня может заходить персонализация хирургии. Мы уже говорим не только о выборе размера стандартного импланта, но и о возможности создать конструкцию под конкретный костный дефект пациента.
Современная ортопедия всё меньше строится вокруг одной универсальной операции. Технологии дают нам всё больше вариантов, но именно правильные показания определяют, какой из этих вариантов действительно принесёт пациенту пользу.
