Короткий курс антибиотиков после операции при ортопедической инфекции оказался не хуже длительного
16 сентября в The New England Journal of Medicine опубликованы результаты многоцентрового рандомизированного исследования SOLARIO, посвящённого одному из наиболее практических вопросов лечения ортопедической инфекции: обязательно ли после операции назначать системные антибиотики на несколько недель, если во время хирургического вмешательства уже использован локальный носитель антибиотика?
В исследование включили 500 взрослых пациентов после хирургического лечения ортопедической инфекции. После установки локального носителя антибиотика пациентов случайным образом распределяли на две группы: длительная системная антибиотикотерапия продолжительностью не менее четырёх недель или короткий курс продолжительностью не более семи дней.
Через 12 месяцев подтверждённая неудача лечения произошла у 14,1% пациентов в группе длительной терапии и у 11,1% в группе короткого курса. Полученный результат соответствовал заранее установленному критерию не меньшей эффективности короткой схемы.
При этом различие по нежелательным симптомам, потенциально связанным с лечением, оказалось значительным: к шестой неделе они наблюдались у 45,2% пациентов при длительной терапии против 17,2% при короткой.
Результат потенциально способен изменить практику лечения определённых ортопедических инфекций. Но его нельзя трактовать как рекомендацию сокращать антибиотики у любого пациента с инфекцией сустава или кости. Исследование относится к конкретной стратегии: хирургическая санация очага, применение локального носителя антибиотика и последующая системная терапия.
Новую бесцементную конструкцию коленного эндопротеза проверили на микромиграцию
18 сентября в Bone & Joint Open опубликовано многоцентровое исследование новой пористой бесцементной тибиальной платформы для тотального эндопротезирования коленного сустава.
В отличие от цементной фиксации, где стабильность обеспечивается костным цементом, бесцементный компонент рассчитан на биологическую интеграцию — постепенное врастание собственной костной ткани пациента в пористую поверхность импланта.
Авторы использовали радиостереометрический анализ — RSA. Этот метод позволяет с очень высокой точностью измерять микроскопические перемещения компонента относительно кости. Такая миграция в первые годы после операции представляет особый интерес, поскольку характер движения нового импланта может использоваться для ранней оценки стабильности его фиксации.
В исследование вошли 30 пациентов, наблюдение продолжалось два года. Измерения выполняли через шесть недель, шесть месяцев, год и два года после операции.
Работа важна не только для конкретной конструкции. Современное эндопротезирование всё активнее возвращается к бесцементной фиксации, особенно у пациентов с хорошим качеством костной ткани. Однако появление нового покрытия или новой геометрии импланта требует объективной проверки стабильности, а не только предположения о том, что пористая поверхность обеспечит хорошее врастание.
Поэтому исследования RSA позволяют оценивать поведение новых компонентов задолго до появления 10–15-летней статистики ревизий.
Через 10 лет после реконструкции ПКС три разных варианта трансплантата дали сопоставимое качество жизни
19 сентября в Journal of ISAKOS опубликованы десятилетние результаты крупного рандомизированного клинического исследования реконструкции передней крестообразной связки.
Первоначально 330 пациентов были случайным образом распределены между тремя вариантами реконструкции: трансплантатом из связки надколенника, однопучковым трансплантатом из сухожилий задней поверхности бедра и двухпучковой реконструкцией с использованием этих сухожилий. До десятилетнего контроля дошли 287 пациентов — 87% первоначальной группы.
Главным показателем было качество жизни, связанное с состоянием ПКС. Через десять лет средний ACL-QOL составил 76,4 балла в группе трансплантата связки надколенника, 77,7 при однопучковой реконструкции сухожилиями и 77,3 при двухпучковой методике. Статистически значимой разницы не обнаружено.
Ценность исследования именно в продолжительности наблюдения. При реконструкции ПКС хороший результат через год или два ещё не отвечает на вопросы о повторных травмах, развитии посттравматического артроза и сохранении функции через десятилетие.
Работа показывает, что выбор трансплантата нельзя сводить к поиску одного универсально лучшего варианта. Необходимо учитывать возраст, вид спорта, требования к коленному суставу, особенности пациента и возможные недостатки каждого места забора трансплантата.
Создан экспериментальный гель, который формируется непосредственно в зоне перелома
15 сентября в Journal of Controlled Release опубликовано исследование нового многофункционального пептидного материала для локальной доставки препаратов и восстановления костной ткани.
Разработанный материал способен переходить в состояние геля непосредственно в зоне повреждения под действием ферментативных процессов. Это позволяет ему заполнять дефект сложной формы и одновременно служить системой локальной контролируемой доставки действующих веществ.
Для регенерации кости такая концепция особенно интересна. После сложного перелома или образования костного дефекта недостаточно просто доставить биологически активное вещество в организм — необходимо создать нужную концентрацию непосредственно в повреждённой области и удерживать её там необходимое время.
Инъекционный материал потенциально способен адаптироваться к геометрии конкретного дефекта, что отличает его от заранее сформированных конструкций и стандартных имплантируемых материалов.
Однако это экспериментальная технология, а не готовый метод лечения переломов у пациентов. Между успешными лабораторными результатами и обычным клиническим применением должны пройти дальнейшие доклинические и клинические исследования.
Тем не менее работа показывает одно из перспективных направлений современной травматологии: сочетание механического восстановления кости с управляемой локальной биологической терапией.
Антибактериальное покрытие импланта предлагают превратить в локальную систему доставки антибиотика
17 сентября опубликована работа по созданию пористых титановых частиц, содержащих антибиотик, которые могут внедряться в поверхность материала и формировать антибактериальное покрытие.
Проблема инфекции вокруг ортопедического импланта особенно сложна из-за способности бактерий формировать биоплёнку на его поверхности. После её формирования микроорганизмы становятся значительно менее доступными как для иммунной системы, так и для системных антибиотиков.
Поэтому одно из направлений исследований — создание поверхностей, которые сами препятствуют бактериальной колонизации или способны локально высвобождать антибактериальные вещества.
В новой работе исследователи разработали способ высокоскоростного внедрения пористых титановых частиц с антибиотиком в силиконовую основу. Такая поверхность потенциально сочетает физические свойства покрытия с локальной антибактериальной активностью.
Для ортопедии сама концепция особенно актуальна при разработке новых имплантов и материалов. Локальная доставка позволяет создавать высокую концентрацию антибактериального вещества непосредственно там, где начинается контакт импланта с тканями.
Однако, как и в случае с регенеративным гелем, это пока технологическое и экспериментальное направление. Необходимо доказать долговременную безопасность покрытия, контролируемое высвобождение препарата, механическую стабильность и эффективность уже в клинических условиях.
Мнение врача
Сулумов Заур Рамзанович
Врач высшей квалификационной категории, руководитель подразделения роботизированного эндопротезирования, один из ведущих специалистов России по роботизированному эндопротезированию с использованием робота MAKO, первый специалист, серийно внедривший сочетание доступа Рёттингера и роботизированной системы в России.
Для меня главная публикация этой недели — исследование SOLARIO в The New England Journal of Medicine. Ортопедическая инфекция остаётся одной из самых сложных проблем нашей специальности, особенно когда речь идёт об инфекции вокруг импланта.
Очень интересен сам принцип исследования: не просто сокращать антибиотикотерапию, а сочетать полноценную хирургическую обработку инфекционного очага с высокой локальной концентрацией антибиотика. В этих условиях короткий системный курс оказался не хуже длительного по частоте неудачи лечения через год, а связанных с лечением нежелательных симптомов было значительно меньше.
Но я бы особенно предостерёг от упрощённого вывода, что теперь любую инфекцию можно лечить антибиотиками семь дней. Результат относится к определённой группе пациентов и конкретному протоколу лечения. При перипротезной инфекции выбор тактики зависит от возбудителя, длительности инфекции, состояния мягких тканей, стабильности компонентов и того, какую хирургическую процедуру мы выполняем.
Интересна и работа по бесцементной фиксации при эндопротезировании коленного сустава. Сегодня бесцементные компоненты снова активно развиваются благодаря современным пористым поверхностям. Но сама надпись “бесцементный” ещё ничего не гарантирует. Важно, насколько стабильно ведёт себя конкретный компонент и действительно ли кость способна обеспечить его долговременную биологическую фиксацию.
Именно поэтому исследования микромиграции имеют практический смысл. Они позволяют увидеть поведение новой конструкции значительно раньше, чем мы накопим десятилетия наблюдений.
Десятилетняя работа по ПКС показывает другую важную вещь: в хирургии далеко не всегда существует одна методика, которая выигрывает у всех остальных. Трансплантат необходимо выбирать под конкретного пациента, его спорт, возраст и функциональные требования.
Две экспериментальные публикации этой недели — о регенеративном геле и антибактериальном покрытии — хорошо показывают, куда может двигаться ортопедия дальше. Мы стремимся не только механически заменить или зафиксировать повреждённую структуру, но и управлять биологией непосредственно в зоне операции: стимулировать восстановление и одновременно защищать имплант от инфекции.
Пока значительная часть таких технологий находится на экспериментальном этапе. Но именно из подобных исследований со временем появляются решения, которые становятся частью обычной хирургической практики.
