Крупное исследование The Lancet сравнило MAKO и традиционное эндопротезирование коленного сустава
20 августа в The Lancet опубликованы результаты британского многоцентрового рандомизированного исследования RACER-Knee — одной из наиболее серьёзных на сегодняшний день работ, напрямую сравнивающих роботизированное эндопротезирование коленного сустава с системой MAKO и традиционную операцию.
Исследование проводилось в десяти больницах Великобритании с участием 33 хирургов. В него включили 339 пациентов с выраженным остеоартрозом коленного сустава: 168 операций выполнили с использованием MAKO, 171 — традиционным инструментарием.
Основным показателем был Forgotten Joint Score через 12 месяцев — шкала, отражающая, насколько пациент в повседневной жизни перестаёт ощущать наличие искусственного сустава.
Через год средний показатель составил 49,2 балла в группе MAKO и 50,2 в группе традиционной операции. Статистически и клинически значимого преимущества роботизированной группы по основному показателю обнаружено не было. Частота серьёзных нежелательных явлений также была одинаковой — по 16 случаев в каждой группе.
Авторы заключили, что в условиях обычной клинической практики роботизированная TKA с MAKO оказалась дороже традиционной операции и через 12 месяцев не дала клинически значимого преимущества по пациент-ориентированному результату.
При этом исследование не означает, что MAKO не повышает точность хирургической техники. Его вывод значительно уже: повышенная техническая точность роботизированной операции в этой группе пациентов не привела к лучшему Forgotten Joint Score через один год. Долгосрочное наблюдение за участниками исследования продолжается.
После эндопротезирования коленного сустава механическая ось сама по себе не определяет результат операции
17 августа в журнале The Knee опубликован систематический обзор и метаанализ, посвящённый влиянию послеоперационного выравнивания нижней конечности на результаты тотального эндопротезирования коленного сустава.
Традиционно одной из основных целей TKA считалось восстановление нейтральной механической оси. Однако развитие кинематического и функционального выравнивания поставило вопрос: действительно ли отклонение от классического нейтрального положения автоматически ухудшает клинический результат?
Авторы объединили существующие исследования и оценили связь между осевым положением конечности и результатами, которые непосредственно ощущает пациент после операции.
Современный подход постепенно уходит от представления о том, что существует единственная идеальная ось для каждого пациента. Помимо положения компонентов необходимо учитывать исходную анатомию, состояние связочного аппарата, суставные промежутки и баланс коленного сустава во всём диапазоне движений.
Работа поддерживает дальнейшее изучение индивидуализированных стратегий выравнивания вместо оценки результата операции исключительно по одной рентгенологической величине.
Кинематическое и механическое выравнивание сравнили по функции надколенника после TKA
В Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (JAAOS) опубликован систематический обзор и метаанализ, сравнивающий неограниченное кинематическое и механическое выравнивание при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава.
Особое внимание авторы уделили пателлофеморальному суставу — взаимодействию надколенника с бедренным компонентом — и диапазону движений после операции.
При кинематическом подходе хирург стремится в большей степени воспроизвести индивидуальную анатомию пациента, тогда как механическое выравнивание ориентируется на стандартизированную нейтральную ось конечности.
Вопрос принципиально важен, поскольку изменение ротации и положения компонентов потенциально способно влиять на траекторию движения надколенника, переднюю боль в колене и функцию сустава.
Авторы проанализировали накопленные клинические данные, чтобы определить, приводит ли более анатомичное позиционирование компонентов к преимуществам или дополнительным рискам для пателлофеморального сустава.
Исследование ещё раз показывает, что дискуссия в современном эндопротезировании смещается от вопроса «насколько точно мы установили компонент?» к более сложному вопросу — какое положение компонентов оптимально именно для конкретного коленного сустава.
Опыт хирурга связан с результатами эндопротезирования тазобедренного сустава
20 августа в Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery опубликован систематический обзор и метаанализ, посвящённый влиянию количества выполняемых хирургом операций на результаты первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
В анализ вошли 18 исследований, охватывающих в общей сложности 796 061 пациента.
Авторы сравнили результаты хирургов с высоким и низким объёмом выполняемых THA. У пациентов высокообъёмных хирургов была ниже частота повторной госпитализации в течение первого месяца и ниже смертность в течение первых трёх месяцев.
При этом статистически значимой разницы в частоте ревизионных операций через три и двенадцать месяцев выявлено не было.
Исследование не позволяет определить универсальное число операций, после которого хирург автоматически становится «высокообъёмным»: критерии различались между включёнными работами. Тем не менее результаты поддерживают уже существующее представление о том, что регулярное выполнение одной и той же сложной операции, отлаженная хирургическая команда и стандартизированные процессы могут иметь значение для безопасности пациента.
Новый анализ ПКС: геометрия большеберцовой кости и дополнительная стабилизация независимо влияют на риск ревизии
19 августа в The American Journal of Sports Medicine опубликовано исследование молодых пациентов с высоким риском повторной операции после реконструкции передней крестообразной связки.
Авторы изучили два фактора: задний наклон плато большеберцовой кости и выполнение латерального внесуставного тенодеза — дополнительной процедуры, предназначенной для контроля вращательной нестабильности колена.
Увеличенный posterior tibial slope давно рассматривается как один из анатомических факторов, способных повышать нагрузку на трансплантат ПКС. Латеральный внесуставной тенодез, напротив, используется для дополнительной защиты реконструированной связки у определённых пациентов высокого риска.
Работа показала, что оба фактора независимо связаны с вероятностью ревизионной реконструкции ПКС.
Практическое значение заключается в более индивидуальном планировании операции. Молодому спортсмену с выраженной вращательной нестабильностью, особенностями костной геометрии и высокой спортивной нагрузкой может требоваться иная хирургическая стратегия, чем пациенту с меньшим риском повторного повреждения.
После разрыва ахиллова сухожилия даже через два года сохраняются скрытые изменения нагрузки
21 августа в Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy опубликовано исследование пациентов примерно через два года после одностороннего разрыва ахиллова сухожилия.
В исследовании участвовали 30 человек. Они выполняли прыжки на одной ноге до и после протокола физического утомления, а исследователи анализировали мощность в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах.
Неожиданно влияние утомления оказалось более выраженным на неповреждённой ноге. Авторы связывают это с компенсаторной стратегией: даже спустя длительное время после травмы пациент может подсознательно больше полагаться на здоровую конечность.
После утомления изменения мощности голеностопного сустава на неповреждённой стороне составляли в среднем 1,06 Вт/кг против 0,51 Вт/кг на ранее травмированной стороне.
Авторы считают, что реабилитация после разрыва ахиллова сухожилия должна включать не только восстановление силы повреждённой конечности в спокойных условиях, но также тренировку выносливости и выполнение задач в состоянии утомления.
Это особенно важно перед возвращением к спорту, когда симметричные показатели обычного тестирования ещё не обязательно означают полноценное восстановление привычной механики движения.
Мнение врача
Сулумов Заур Рамзанович
Врач высшей квалификационной категории, руководитель подразделения роботизированного эндопротезирования, один из ведущих специалистов России по роботизированному эндопротезированию с использованием робота MAKO, первый специалист, серийно внедривший сочетание доступа Рёттингера и роботизированной системы в России.
Для нашей специальности главным исследованием этой недели, безусловно, является RACER-Knee. Это крупная рандомизированная работа, опубликованная в The Lancet, поэтому её результат нельзя игнорировать: через 12 месяцев пациенты после операции с MAKO не показали лучшего Forgotten Joint Score по сравнению с пациентами после традиционного эндопротезирования.
Но здесь очень важно правильно интерпретировать, что именно исследование доказало, а чего оно не изучало. Оно не опровергает более высокую точность роботизированного выполнения плана. Оно показывает другое: одной технической точности недостаточно, чтобы автоматически получить лучший субъективный результат через год.
На мой взгляд, это один из главных вопросов следующего этапа развития роботизированного эндопротезирования. Мы уже умеем очень точно устанавливать компоненты. Теперь задача заключается в том, чтобы понять, какой именно план необходимо реализовать для конкретного пациента.
И здесь очень логично выглядят две другие публикации этой недели, посвящённые механическому и кинематическому выравниванию. Если робот с высокой точностью воспроизводит план, но сам план построен по одинаковым ориентирам для пациентов с разной анатомией, возникает вопрос, реализуем ли мы полностью возможности технологии.
Поэтому для меня ценность MAKO заключается не просто в том, что робот позволяет попасть в заранее заданный угол. Намного интереснее возможность ещё до выполнения окончательных резекций оценивать анатомию, положение компонентов, состояние суставных промежутков и баланс связок и на основании этих данных индивидуализировать операцию.
Не менее показательна работа о количестве операций, выполняемых хирургом. Технология имеет значение, но она не существует отдельно от специалиста. Робот не заменяет опыт хирурга, понимание биомеханики и работу всей команды. Результаты метаанализа почти 800 тысяч пациентов показывают, что хирургический опыт и регулярность выполнения эндопротезирования остаются важными факторами.
Поэтому я бы не противопоставлял “робота” и “хирурга”. Современное эндопротезирование развивается в сторону сочетания опыта специалиста, индивидуального планирования и технологий, которые позволяют этот план воспроизводимо реализовать.
А RACER-Knee делает дискуссию о роботизированной хирургии только интереснее. Теперь нам нужны не просто исследования точности установки компонентов, а долгосрочные работы, которые помогут определить, каким пациентам, при какой анатомии и при какой стратегии выравнивания роботизированная технология даёт наибольшее клиническое преимущество
